有効期限切れワクチンの誤接種について
この度、当院における有効期限切れワクチンの使用に関しまして、対象者の方およびご家族の皆様に多大なるご迷惑とご心配をおかけしましたことを、心よりお詫び申し上げます。
通常、予約を受けてから接種者の情報・ワクチン種別をセットにして管理し、当日ワクチンの準備・母子手帳・予診票への記載時にダブルチェックを行いますが、今回はダブルチェックを行う機会が複数回あったにも関わらず、接種時に有効期限確認の見落としが起き誤接種してしまいました。
ワクチンを余分に発注し保管することにより随時接種にも対応しておりましたが、キャンセルがあった際に、次の予約の方へ使用する管理としており、その中で有効期限が切れていたワクチンが今回準備されてしまう事態となりました。
今後、このような事がないように、以下の対策を講じます。
再発防止対策
1. 確認体制の強化・ダブルチェック制度の再構築と徹底
・準備する際に接種間隔・種類・用量に加え、有効期限を最低2名以上の多職種スタッフで口頭確認をする
・ワクチンの冷蔵庫の管理は月1回ではなく、1週間に1回とし、確認したら日付とサインを行う
・予診票には、ワクチンのロット番号シールのみの貼付ではなく、手書きで有効期限の記載を行う
・接種時に本人(保護者)にワクチン種別・有効期限の確認をする
・カルテにも有効期限の記載を行う
2. スタッフ教育の徹底
・院内で各種ワクチンの適正運用・管理について勉強会の機会を設け、ワクチン種別毎の製薬会社からの助言なども含めて誤接種防止ルールを再構築する
3. 管理方法の修正・運用
・ワクチンのWEB予約をやめ、電話のみでの対応とし、予約が入った際にワクチン発注を行う。キャンセルも電話での対応とする
・納品時に有効期限の確認を行い、準備時・接種時にも上記ダブルチェックを必ず行う
重ねて、このような事態を引き起こしましたことを深く反省するとともに、信頼回復に向けて再発防止に全力を尽くしてまいります。
令和7年4月27日
春日部ふじばなファミリークリニック
院長 福本 浩太